Sorular ve Yanıtlarıyla Şarbon

Sorular ve Yanıtlarıyla Şarbon

  • 05/09/2018 15:34

SORULAR VE YANITLARIYLA ŞARBON

Prof. Dr. Necla TÜLEK

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Şarbon nedir?

Şarbon, antik çağlardan beri bilinen en eski zoonotik (  hayvanlardan insanlara geçen, hayvanlarda ve insanlarda hastalığa neden olan )  hastalıklardan biridir. Özünde ot yiyen hayvanların hastalığıdır.  İnsanlar hastalığı doğrudan ya da dolaylı olarak hayvanlardan ve hayvan ürünlerinden alırlar. Hastalık deri, sindirim yolu ve solunum yoluyla bulaşır İnsanlarda hastalık ‘’çoban çıbanı’’,’’ karakabarcık’’, ‘’malign ödem’’, ‘’yün eğirici hastalığı’’, ‘’antraks’’ adıyla da bilinir. Biyoterörizmde kullanılabilmesi nedeni ile de ayrıca önem taşımaktadır. Biyoterörizmde öncelikli kategoride (kategori A) olarak yer alır (1).  Ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıklar arasında grup A hastalıklar içinde yer almaktadır.

Şarbonun etkeni ve etkenin özellikleri nelerdir? 

Şarbonun etkeni Bacillus anthracis’tir. İlk kez etken 1875’de Alman bilimci Robert Koch tarafından tanımlanmıştır. Gram pozitif, sporlu bir bakteridir.  Sporlar insan ya da hayvan dokusuna girdiğinde uygun koşulları bulursa vejetatif (çoğalan)  formu oluşur ve toksin üretir.  Patojenitesi protektif antijeni, ödem ve lethal faktörü, kapsülle ilişkilidir. Dış ortamda sporları gelişir.  En önemli özelliği sporlarının farklı çevre koşulları ve toprakta özellikle leşlerin altında yıllarca hatta yüzyıllarca canlılığını koruyabilmesidir. Sporlar dış ortam koşullarına (sıcak, soğuk, pH, radyasyon, kimyasal ve klorlamaya) oldukça dayanıklıdır. Sporlar 30 dakika kaynatmakla, 140C’de 30 dakikada, buharlı otoklavda 120°C’de 20 dakikada,  180°C’de 2 dakikada, yüksek konsantrasyonda formaldehit (%5-10), glutaraldehit (%2‐4), hidrojen peroksit, perasetik asit ile inaktive olur (2).

 

Şarbonun dünyada ve ülkemizde epidemiyolojisi nasıldır?

 

Şarbonu doğal kazanılmış ve biyoterörizm ilişkili şarbon olarak incelemek gerekir. Doğal kazanılmış şarbon da geleneksel olarak endüstri kökenli ve tarımsal şarbon olarak incelenebilir. Şarbon basili tüm dünyada toprakta bulunabilir ve evcil, vahşi hayvanları etkiler; sığır, koyun, keçi, at, antilop, geyik, gibi.  Evcil ve vahşi hayvanlar bulaşlı toprak, bitki veya sudan sporları soluyarak ya da ağız yoluyla alarak infekte olabilirler.  Her yıl önemli sayıda hayvan ölümüne neden olmaktadır. İnsanlarda tüm dünyada sporadik olarak olgular görülmektedir; yılda en az 2000-20000 olgunun olduğu tahmin edilmektedir, çoğu da gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.  En çok Ortadoğu, bazı Akdeniz ülkeleri,  Afrika, Orta Asya, Batı Çin, Orta ve Güney Amerika’da olgular saptanmaktadır (3).  İnsanlardaki hastalıklar genellikle hayvan ürünleri ile bağlantılıdır.  Doğal kazanılan hastalığın insidansı, hasta hayvanla temas seviyesine bağlı olarak değişir. Bir ülkedeki veya bir bölgedeki hayvanlardaki hastalık/insanlardaki hastalık oranı; ekonomik koşulları, sürveyans sisteminin niteliğini, sosyal gelenekler, beslenme alışkanlıkları gibi özellikleri yansıtır. Ülkemizde son yıllarda görülme sıklığı azalmakla birlikte, şarbon hala endemik bir hastalıktır ve tarımsal kökenlidir. Görülme sıklığı bölgelere göre yüz binde 0 ile 1.15 arasında değişmektedir. .

Ülkemizde 2008-2015 yılları arasında yıllık 94- 235 arası, 2016- 2017’de ise sırası ile 32 ve 37 olgu bildirimi yapılmıştır (4).  Olgular daha çok Doğu Anadolu, İç Anadolu ve Marmara bölgesinde saptanmıştır. Daha çok yaz ve sonbahar aylarında görülür

 

Şarbon insanlara nasıl bulaşır?

Doğal şarbon hasta hayvan ve hayvan ürünleri aracılığı ile bakterinin sporlarının alınması sonucu gelişir; deri, solunum ve sindirim sistemi yolu ile bulaşır.  İnsanlara en sık deri yolu ile geçer. Deri yolu ile geçiş; hasta veya ölen hayvanların kesilmesi, derisinin yüzülmesi, etinin parçalanması, hatta evde kıyılması, hazırlanması sırasında, bunların kirlettiği eşya ve malzemelerle hasarlı deriden sporların girişi ile olur. Şarbon sporlarının bulaştığı tozlar ve hayvan tüylerinde bulunan sporların solunması ile solunum yolu, şarbondan ölmüş hayvanların iyi pişirilmeden tüketilmesi ve kontamine sular aracılığı ile ağız yoluyla (gastrointestinal şarbon) geçişi olabilir. Endüstriyel kökenli şarbon, B. anthracis sporları ile kontamine hayvansal ürünlerin sanayide işlenmesi esnasında aerolize sporların solunması ile oluşur: keçi kılı, yün, yapağı, deri, post ve kemik, davul yapımı gibi.  Tabaklanmış deri risk oluşturmaz. Birçok yün-yapağı ve hayvan kılları ile çalışan, az sayıda şarbon sporuna maruz kalır ama çoğunlukla bu tür temas seviyesi hastalık gelişmesi için yeterli değildir.  İnfekte yara ile doğrudan ve dolaylı temas sonucu infeksiyonun insandan insana bulaşma riski konusunda nadir olgu bildirimleri olsa da tipik olarak grip ya da benzeri hastalıklar gibi insanlar arasında yayılımı yoktur (5).Yeni tanımlanan bir geçiş yolu ise eroin kullananlarda enjeksiyon sırasında geçiştir. Bu tip olgular daha çok Kuzey Avrupa’dan bildirilmiştir (6).

Şarbon için risk grupları kimlerdir?

Bazı meslekler ve aktiviteler kişilerin infekte olma şansını arttırır. Bunlar:

Hayvancılıkla uğraşanlar

Çobanlar, hayvan bakıcıları

Kasaplar

Mezbaha işçileri

Dericilikle uğraşanlar

Yapağı işleyenler

Veteriner hekimler

Damar içi uyuşturucu kullananlar

Laboratuvar çalışanları

Bir salgın sonrası dekontamine edilmeyen bölgelerde yaşayanlar

Çiğ ya da az pişmiş et tüketicileri

Gezginler

 

Şarbonun klinik belirti ve bulguları nelerdir?

Şarbonun inkübasyon süresi ve klinik bulguları giriş yoluna göre değişir. Deri, akciğer, sindirim sistemi şarbonu ve kana yayılması ile meningoensefalit, sepsis olarak klinik tablolara yol açabilir.

Deri şarbonu:  Dünyada ve ülkemizde en sık rastlanan şarbon formudur.  En az zarar veren formu olup, doğal olarak kazanılmış olguların %95’inden fazlasını oluşturur. Deriye bakterinin girmesinden ortalama 2-5 gün sonra  (1-7 gün nadiren-3 haftaya dek) önce küçük bir sivilce gibi kaşıntılı lezyon olarak başlar, bir-iki gün içinde içi su dolu kabarcığa dönüşür, ardından ağrısız, ortası siyah ülser gelişir.  Lezyon daima temas edilen bölgededir. En sık ellerde, kol, boyun, baş, yüzde görülür. Bir kişide birden çok lezyon, lezyon çevresinde satillit lezyonlar görülebilir (7). Tipik olarak etrafı ödem ile çevrilidir.  Antibiyotikler hızla infekte eden bakteriyi öldürse dahi günlerce lezyon sürecini tamamlar bu da bakterinin ürettiği toksine bağlı hasar ve ardından onarım ile ilişkilidir. Bu durumun farkında olup, tedaviyi uzatmamak ya da gereksiz cerrahi girişimden kaçınmak gerekir. Tedavi edilmezse %20 oranında ölüme yol açabilir.

Eroin, damar içi uyuşturucu kullananlarda daha saldırgan bir formu tanımlanmıştır. Enjeksiyon bölgesinde deri altında veya kasta apse ile ortaya çıkar. Ateş, titreme olur (8). 

Solunum yolu (inhalasyon şarbonu): Yün, post, kemik parçacıkları gibi hayvan ürünlerini işleme sonrası gelişebilir.  Biyoterörizm yoluyla sporların doğrudan salınması -verilmesi de 2001 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde olduğu gibi solunum yolu şarbonuna yol açabilir ki en tehlikeli formudur.  İnkübasyon süresi ortalama 4 gündür, 10-11 güne dek uzayabilir. Ateş, titreme, terleme halsizlik, kuru öksürük, göğüs ağrısı ve kısa, kesik solunum, solunum sıkıntısı gelişir.  Hızla mental durum bozukluğu, bulantı, kusma olabilir. Eğer erken fark edilmez ve antibiyotik tedavisi almazsa %100 ölümcüldür. Akciğer grafisinde infiltrasyon, plevral efüzyon, mediastinal tutulum görülür.  Hastadan iyi bir öykü alınamazsa tanısı zor konulur.

 

Gastrointestinal şarbon(bağırsak şarbonu):  Çoğunlukla çok kontamine etlerin iyi pişirilmeden tüketilmesi ile 1-5 günde (3-7 gün)  ortaya çıkar. İnsanlardaki olguların %1’inden sorumludur.  Başlangıç semptomları herhangi bir gastrointestinal infeksiyonla karışabilir. Bulantı-kusma, karın ağrısı ve ateş, baş ağrısı, yüzde ve gözde kızarıklık, hafif ishal ile başlar. Kanlı kusma, kanlı ishal, masif asit gelişebilir.  Lezyonlar her yerde olabilir ama en çok ileum ve çekum tutulur, Oral yolla alımda ağızda orofaringeyal formu olabilir ve dil, tonsil, farinks posterior duvarında lezyonlar görülebilir.   Boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, bölgesel lenfadenopati, boyun ve göğüs ön duvarda yaygın ödem, şişlik olabilir, trakeostomi bile gerekebilir. Ölüm riski %25-75’tir. 

Şarbon menenjiti: Fulminan seyreden hastalıkta diğer formları sonucu oluşan bakteriyemiye sekonder olarak otaya çıkar. Yüksek ateş, ensede ağrı, kusma ile belirti verir. Beyin omurilik sıvısı kanlıdır. Olguların çoğunda (%75 ‘inde) 24 saat içinde ölüm meydana gelir (9).

Şarbon sepsis: Primer lezyondan B. anthracis’in lenfohematojen yolla yayılması ile meydana gelir. Başlangıçtaki daha hafif lezyonlardan sonra hızla, toksemi, şok, dispne, siyanoz, koma ve saatler içinde ölüm gelişir. 

Şarbonun tanısı nasıl konulur?

Şarbon birçok infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan hastalıkla karışabilir. Deri şarbonunun başlangıç lezyonları sivilce, böcek ısırığı, örümcek sokması ile karışabilir. Erizipel, sifilitik şankr, ülseroglandüler tularemi, klostridiyal infeksiyon, orf, inek çiçeği, fare ısırığı hastalığı, şark çıbanı, ektima gangrenozum ve herpes ayırıcı tanıda yer alır. Bunlarda şarbonun tipik ödem bulgusu yoktur. İltihabi hücrenin, püyün olmaması, hastanın işi ve riskli temas ayırıcı tanıda yardımcı olur. Orofaringeyal formu difteri, streptokok tonsilliti, Vincent anjini, Ludwig anjini, parafaringeyal apse ve derin boyu infeksiyonu ile karışabilir. Gastrointestinal formu;  besin zehirlenmesi, akut batının diğer nedenleri, dizanteri, hemorajik diğer gastroenteritler (özellikle Clostridium perfringens)   karışabilir. Solunum yolu şarbonunun ayırıcı tanısında diğer pnömoniler ve tularemi, Q ateşi veya malignansiler yer alır. 

Deri lezyonu tipik olmakla birlikte diğer formalarında tanı koyabilmek için öncelikle kuşkulanmak gerekir. Ayrıntılı öykü alınması önemlidir. Kişinin mesleği, riskli teması, çiğ et işlenmesi gibi öyküde önemli noktalar yardımcı olabilir. Deri lezyonunda polimorfonükleer lökositlerin az oluşu tipik özelliğidir. İnhalasyon şarbonu düşünülüyorsa akciğer grafisi veya tomografisi çekilmelidir. Mediastinal genişleme ve plevral efüzyon düşündüren bulgulardır. 

Erken deri şarbonunda boyama ve kültür yöntemleri ile tanı konulabilir. Antibiyotik alan hastalarda tanıda sorun yaşanabilir. Örneklerin lezyonun tabanından ve sağlam deri ile birleşim yerinden, eskarın altından alınması gerekir. Pulmoner ve gastrointestinal şarbon çok hızla ilerlediği için tanı genelde ölüm veya iyileşmeden sonra konulur. Kan kültürleri alınmalıdır. Tutulum yerine göre balgam kültürü, uygunsa pulmoner efüzyon örneği boya ve kültürü, feçes ve asit kültürü, beyin omurilik sıvısı boya ve kültürü ve diğer vücut sıvılarından boya ve kültür tanıda yararlı olabilir. Kültür pozitifliği her zaman saptanmayabilir. Hızlı tanıda doğrudan floresan antikor testi ve polimeraz zincir reaksiyonu(PZR) kullanılır. Retrospektif olarak serum analizi, ayrıca immunokimyasal yöntemler, şarbona spesifik protektif antijen testi  ve PZR kullanılabilir.  Kültür ve boyalar haricindeki testler sadece referans laboratuvarlarda yapılabilmektedir (9).

Şarbon nasıl tedavi edilir? 

Şarbonun her formu için erken tanı ve erken tedaviye başlamak önemlidir. Deri formu dışındaki formlar hızlı seyreder, prognoz genellikle kötüdür, mortaliteleri yüksektir. Ayrıca destekleyici tedavi de gerekir. Deri şarbonunda tedaviye iyi yanıt verir. Uygun antibiyotik tedavisi ile B. anthracis hızla ölür bazen toksinin etkisi devam edebilir. İyileşme sonrası küçük-orta büyüklükte lezyonlar minimal bir skar ile iyileşir Daha büyük skarlar, göz kapağı skarları ve konraktürler için daha sonraki dönemlerde cerrahi onarım gerekebilir. 

Biyoterörizm suşları dışındaki diğer doğal olarak alınmış şarbonda penisilin yıllardır başta gelen tedavi seçeneği olmuştur. B. anthracis tetrasiklin, makrolidler, aminoglikozidler, florokinolonlar, karbapenemler, linezolid, klindamisin, rifampin ve birinci kuşak sefalosporinlere duyarlıdır. Son yıllarda penisiline az sayıda da olsa direnç bildirilmiştir (10).  Ülkemizde yapılan çalışmalarda penisilin direnci saptanmamıştır (11).  Bu nedenle doğal deri infeksiyonlarında ilk seçenek penisilin veya amoksisilindir (500 mg günde 3 kez veya 80mg/kg/gün, günde 3 kez -bir doz 500 mg’ı geçmeyecek şekilde kullanılır ). Alternatif olarak hastanın yaşına, gebelik ve lohusalık gibi durumların olup olmaması değerlendirilerek doksisiklin veya florokinolon grubundan kullanılabilir. Komplike olmayan deri şarbonunda tedavi süresi 3-7 gündür. Ağır deri şarbonunda yukarıdaki antibiyotiklerin parenteral formları kullanılır.  Diğer sistem tutulumlarında, ağır olgularda intravenöz penisilin veya siprofloksasin gibi florokinolon antibiyotikler, başka bir antibiyotikle özellikle de santral sinir sistemine geçen bir antibiyotikle kombine edilebilir.  Santral sinir sistemi tutulumunda iki bakterisidal ajanın bir protein sentez inhibitörü ile kullanımı önerilir. Klaritromisin, klindamisin, vankomisin veya rifampisin de inhalasyon şarbonunda toksinin nötralizasyonu amaçlı olarak tedaviye eklenmesi önerilmektedir. Gastrointestinal şarbonda, vankomisin veya menenjitte rifampisin şarbon menenjitinde ek olarak kullanılabilir. Çocuklarda acil durumlar haricinde siprofloksasin ve doksisiklin uygun değildir. Gebelerde ve lohusalarda acil durumlarda penisilin streptomisin ve vankomisinle kombinasyon yapılarak kullanılabilir.

Sistemik şarbonda deneyim daha azdır ve tedavi süresi 10-14 gündür (12). Kortikosteroid kullanımı ile görüşler farklı olabilmektedir. Ağır olgularda monoklonal antikor kullanımı, toksin nötralizasyonu, insan aşılama ile elde edilen hiperimmünglobulin kullanımı, toksine karşı insansılaştırılmış monoklonal kullanımı yeni geliştirilen tedavi geliştirme seçenekleri arasındadır (13). 

Şarbondan nasıl korunulur? 

İnsanlarda rutin kullanılan bir aşısı bulunmamaktadır. Adsorbe ve çoklu doz gerektiren bir şarbon aşısı çok kısıtlı olarak, daha çok şarbon sporlarıyla yüksek riskli teması olabilecek (askeri personel gibi) kişilere bazı ülkelerde (ABD, İngiltere)  uygulanmaktadır.  Aşının  <18 yaş, >65 yaş ve gebe, lohusalar için lisansı bulunmamaktadır (2).

 

Uzun süreli antibiyotik profilaksisi (siprofloksasin veya doksisiklin)  aerosolize sporlarla temas etmiş ya da ettiğinden kuşkulanılan ve şarbon sporlarının kasıtlı (biyoterörizm) kullanıldığı durumlarda uygulanır. Diğer koşullarda antibiyotik profilaksisi kullanılmamalıdır. Doğal gelişen olgular için şarbon olduğu tespit edilen hayvanın çiğ ya da az pişmiş etinin yenmesi gibi gerçekten riskli bir durum varsa olgu temelli yaklaşım ile profilaksi verilebilir, bu durumda süre 10 gündür. Diğer durumlarda klinik bulgular ile ilgili bilgilendirme yapılmalı ve semptomların başlangıcında sağlık kuruluşuna başvurması önerilmelidir.

Salgın sırasında olası riskli temas olabileceği durumunda örneğin hayvan leşlerinin atılmaya hazırlanması, kontamine bölgeye giriş gibi durumlarda personel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Eller sık sık yıkanmalı, ağız, burun, göze değdirilmemelidir.

Hastadan hastaya bulaşmaz ama giysilerinde ve üzerinde sporlar olabilir. İyi bir su-sabunla vücut yıkama ve yüzeylerin formaldehitle temizlenmesi önerilir.

İnfekte hayvanlar ve yün, kıl, deri gibi hayvan ürünlerine doğrudan temas olmamalı, eller iyi yıkanmalıdır.

Hayvan derilerinden yapılan davullar, tabaklanma işleminden geçmedikleri için risk oluşturabilir.

Et ve hayvan ürünlerine çıplak elle dokunulmamalı, eller iyice yıkanmalıdır.

Çiğ et-hayvan ürünleri ile diğer yiyeceklerin teması önlenmeli, mutfak tezgâhları iyi temizlenmelidir.

Et ürünleri işlenirken eller ağız, göz gibi bölgelere dokunulmamalıdır.

Etler asla çiğ tüketilmemelidir.  En az 15 dakika kaynatılmalı, iyi pişirilmelidir

Şarbondan etkilenmiş sürüde bulunan diğer hayvanların sütleri pastörize edilerek tüketilmelidir (14).

 

 Şarbonun kontrolü nasıl sağlanır?

Şarbonun insanlarda kontrolü için öncelikle hayvanlarda kontrol programlarının uygulanması gerekir. Her iki sağlık sektörünün özellikle salgın durumunda ve epidemiyolojik olarak yakın işbirliği önemlidir.  En önemli korunma yolu da hayvanlar için aşılama yapılmasıdır. Çiftlik hayvanları için aşı birçok ülkede bulunmaktadır. Özellikle sporadik olguların, salgınların yaşandığı bölgelerde hayvanlara aşılama yapılması gerekmektedir. Geçmişte evcil hayvanlarda şarbon olmuşsa aşılamanın yanı sıra, sporlar çok uzun süre ortamda canlı kalabileceği için kontamine bölgeler kimyasal yöntemlerle temizlenmelidir.

Hastalığın kontrolü ve eradikasyonu tümüyle infeksiyonun yaşam döngüsünü kırmakla olabilir.  Eğer olası bir kaynak tespiti, potansiyel bir risk varsa hızla elimine edilmelidir. Doğal şarbon et obur hayvanların bir hastalığı olup hastalığın kontrolü da çiftlik hayvanlarının kontrolü üzerine yoğunlaşmalıdır; leşler uygun şekilde bertaraf edilmeli, infekte yerlerin dekontaminasyonu, diğer hayvanların aşılanması gerekirse tedavisi yapılmalıdır. Yakmak en iyi yöntemlerden biridir.

Şarbonun önlenmesi ve kontrol programları için etkili bir sürveyans ve bildirim sisteminin olması gerekir. Çiftlik, hayvancılıkla uğraşanların, hayvan ürünlerini işleyenlerin eğitimi sağlanmalıdır. Laboratuvar ve olgu tanımları iyi yapılmalı, laboratuvar desteği olmalıdır (3).

Kaynaklar:

  • From Centers for Disease Control and Prevention. Bioterrorism Agents/Diseases. Erişebilme http://www.bt.cdc.gov/agent/agentlist-category.asp. Erişim 1 Eylül 2018.
  • Anthrax https://www.cdc.gov/anthrax/index.html. Erişim 2 Eylül 2018.
  • Anthrax in humans and animals – 4th ed. I.World Health Organization. II .Food and Agriculture Organization of the United Nations. III .World Organisation for Animal Health. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data http://www.who.int/csr/resources/publications/anthrax_webs.pdf (erişim 1 Eylül, 2018)
  • Şarbon istatistik verileri. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/zoonotikvektorel-sarbon/istatistik (erişim 3 Eylül, 2018)
  • Yakupogullari Y, Koroglu M. Nosocomial spread of Bacillus anthracis. J Hosp Infect 2007; 66: 401‐
  • Joint ECDC and EMCDDA rapid risk assessment. Anthrax cases among injecting drug users – Germany, June–July 2012 – Update, 13 July 2012. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Rapid-risk-assessent-anthrax-IDUs-July-13.pdf. (erişim 1 Eylül, 2018)
  • Yetkin MA, Erdinc FS, Bulut C, Tulek N. Cutaneous anthrax as an occupational disease in Central Anatolia, Turkey. Saudi Med J. 2006; 27(5):737-9.
  • European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Anthrax. [Internet]. Stockholm: ECDC; 2016
  • Martin GJ, Friedlander  AM Bacillus anthracis (Anthrax) (In:)Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:2391e2-2409e2
  • Cavallo J, Ramisse F, Girardet M, et al. Antibiotic susceptibilities of 96 isolates of Bacillus anthracis isolated in France between 1994 and 2000. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 2307-2309.
  • Metan G, Doganay M. The an>microbial suscep>bility of Bacillus anthracis isolated from human cases: A review of the Turkish literature 2009. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: 229‐
  • Wilson KH. Treatment of anthrax .https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-anthrax?topicRef=5506&source=related_link. Erişim 2 Eylül 2018.
  • Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al. Centers for disease control and prevention expert panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis 2014; 20(2).
  • OIE (2008). Manual of diagnostic tests and vaccines for terrestrial animals. Paris, World Organisation for Animal Health (OIE ).

 

 

 

 

 

 

.