Hükümetin sağlık alanını yasalar, kararnameler, yönetmelikler ve genelgelerle yap-boz tahtasına çevirdiği dönemde istikrarını koruyan tek şey, sağlık hizmetlerinin piyasalaştırılması oldu. 1980’lerden itibaren dünyada uygulanmaya başlanan neoliberal politikaların temel hedeflerinden olan; kamusal hizmet alanlarının piyasalaştırılması, ülkemizde AKP eliyle “Sağlıkta Dönüşüm Projesi (SDP)” ile birlikte sağlık hizmetleri kamu yararı ilkesi yerine, kâr-zarar hesapları esas alınarak piyasalaştırıldı. “Verimlilik” ve “maliyet” gibi kavramlar kamuda belirleyici olmaya başladıkça, sağlık hizmetlerinin sunumunda şirket parametreleri geçer hale geldi.
Bu kapsamda, Sağlık Bakanlığı’nın SDP çerçevesindeki en temel düzenlemeleri “birinci faz” olarak adlandırdıkları 28 Temmuz 2004-30 Haziran 2009 tarihleri arasında, metalaştırma sürecinin tamamlayıcısı, kamu idaresi anlayışında egemen olan “hizmette rekabet ilkesi” uyarınca sağlık alanı rekabete açıldı ve “kalitesinin artırılması” ve “maliyetlerinin düşürülmesi” söylemleri SDP’nin ana omurgasını oluşturdu. Bu çerçevede kamuda Toplam Kalite Yönetimi ilkeleri uygulmaya kondu. Buna göre ‘birim zamanda birim hizmet’ anlayışına göre hizmet süreci örgütlendi.
SDP’nin sorunsuz işlemesi amacıyla hekimlerin her işlemini (muayene, vizit, ameliyat, rapor, reçete, vd.) denetlenebilir ve ölçülebilir kılmanın öncelikli yolu olarak performansa dayalı ölçme ve ödeme sistemi görülerek temelleri atıldı. Bu kapsamda performans göstergeleri belirlendi ve hekimlerin sunduğu hizmet miktarı oranında ödemeye “hak kazanmaları” üzerine bir ödeme ve rıza modeli geliştirildi.
Sağlık Bakanlığı’nın dört yıllık periyotları gözeterek hazırladığı ve sağlık hizmeti sunumunun ana hatlarını tasarlayan “stratejik planları”nın tümünde performansa dayalı ödeme sistemlerinin uygulanması ve geliştirilmesine yönelik çok sayıda düzenleme yer aldı.
Sağlık Bakanlığı, sağlık hizmet sunumundaki kontrolü ve disiplini arttırmak için hekimleri idari ve ekonomik yönden ölçülebilir ve denetlenebilir bir ölçeğe yerleştirme işlemini hızlı bir şekilde hayata geçirdi. SDP’nin birinci fazında performansa dayalı ödeme sisteminin teknik altyapısı oluşturuldu.
Ne var ki, performans sistemi ile kamu hizmetlerinin organizasyonu sadece özel sektör mantığına göre şekillendirilmekle kalmıyor. Sağlık sistemindeki yapısal arızalar ve çelişkiler arttıkça, sorunların kaynağı olarak hekimleri hedef tahtasına koyan bir süreç karşımıza çıkıyor.
Özetle:
Toplam Kalite Yönetiminin zorunlu bir sonucu olarak performansa dayalı ödeme sistemine geçildi. Hekim ve hekim dışı sağlık personeli üzerinde ciro ve idari baskı artış göstermeye başladı. Bu süreç sağlık çalışanları arasında iş barışını bozduğu gibi, sağlık hizmetinin sunumunda nitelik yerine nicelik (çok sayıda hasta bakma, ameliyat, vs) gözetilmeye başlandı.
Sağlık pazarından daha çok pay almak için kışkırtılmış sağlık talebi yaratıldı. Hekim ve sağlık çalışanlarını nefes almadan çalışmaya iten performans sistemi ile birlikte hekime başvuru sayıları arttı. 2014 yılında toplam hekime müracaat sayısı 643.992.030 iken bu sayı 2015 yılında 660.099.447’ye ulaştı. Sağlık Bakanlığı’nın 2018 sağlık verilerine göre ise 782.515.204 toplam hekime müracaat gerçekleştirildi. Hekime müracaat oranı ise 2013 yılında 8.2, 2014 yılında 8.3, 2015 yılında 8.4, 2016 yılında 8.6, 2017 yılında 8.9 iken Bakanlık verilerinde 9.5'e çıkmış durumdadır.
Hastanelere yığılmanın önüne geçmek amacıyla Merkezi Hasta Randevu Sistemine (MHRS) geçildi. MHRS ile birlikte muayene süreleri 20 dakikadan 10 dakika ve altına düştü. 9.5’lik hekime müracaat oranı bu durumun ispatı niteliğindedir.
Kışkırtılmış sağlık talebi hekim-hasta ilişkisini bozdu. Sağlık çalışanları üzerinde de baskı ve kontrol aracı olarak kullanıldı. Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre günde en az 31 sağlık çalışanı şiddete uğruyor. Beyaz Kod sistemi yürürlüğe girdiği tarihten bu yana 70 binden fazla sağlık emekçisi sözel, fiziksel, psikolojik şiddete uğramış durumdadır.
Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi (SABİM) olarak açılan birim şikayet merkezine dönüştü. Hekimleri güdümü altına almak isteyen, daha çok hasta bakmaya zorlayan Sağlık Bakanlığı, hasta şikayetleri aracılığıyla hekim ve sağlık çalışanları üzerindeki denetimi ve idari baskıyı arttırdı. Dr. Melike Erdem Sabim şiddetinin ilk kurbanı oldu.
Bugün ise performans sisteminin yol açtığı sorunları çözmek bir yana, makro düzeyde yeni performans planları karşımıza çıkarılıyor. 2020-2022 yıllarını kapsayan “Yeni Ekonomi Programı”nda (YEP) hekim ve sağlık çalışanlarının üzerindeki performans baskısı yoğunlaştırılmaktadır:
(Aralık 2021 tarihine kadar) “Kamu hastanelerinde, klinik kalite, vatandaş memnuniyeti, operasyonel etkinlik ve verimlilik alanlarında gösterilen performans sistematik biçimde takip edilecek ve sağlık personeli teşvik mekanizmasının parçası hâline getirilecektir. Vatandaş memnuniyeti sonuçları kurumların ve sağlık çalışanlarının performans değerlendirmelerine dâhil edilecektir.”
Sağlık çalışanlarının üzerindeki iş yükünü arttırmaya dönük planlamaya hastalar da dahil edilmektedir. Sağlık sistemindeki sorunları hekimlerin üzerine yıkan söz konusu popülist performans planlamasına göre hasta memnuniyeti performans ölçümünde temel belirleyicilerden birisi olarak görülmektedir.
Bu tip bir planlama piyasa mantığından bağımsız değildir: kamuda da, hasta kavramı yerini sağlık tüketicilerine bırakmakta, hizmet alan ilişkisinde müşteri memnuniyeti öne çıkmaktadır. SDP ile birlikte yıllara göre sağlık kurumlarına ( özel ve kamuda) giderek artan müracaat sayısı göz önüne alındığında; çarpıtılmış sağlık algısı oluşturularak, kışkırtılmış sağlık talebinin devamlılığı açısından hekimler üzerindeki performans baskısının arttırıldığı gerçeği ortaya çıkmaktadır.
Gerek stratejik planlar, gerek kalkınma planları, gerekse ekonomi planlarının hazırlık aşamalarında, sağlık hizmetlerinin sunumunda ve genel olarak kamusal faaliyetlerin organizasyonunda bütün karar alma süreçleri tek bir merkezden gerçekleşmektedir. Sağlık sistemiyle ilgili sendika, meslek örgütü ve demokratik kitle örgütlerinin ve halkın görüşleri alınmazken, sağlık hizmetlerinin organizasyonunu anti-demokratik bir hale de getiren bu yaklaşım, tekçi kamu idaresi anlayışının bir sonucu olarak değerlendirilebilir.
Niteliğe değil niceliğe önem veren, mesleki değerleri ve evrensel tıp etiği ilkelerini yıpratan performansa dayalı sağlık hizmeti sunumu için şu çıkarımlarda bulunulabilir:
Performans sistemi nedeniyle sağlık hizmetinin sunumunda karar alma süreçleri sağlık gerekçeleri ile değil, piyasa koşullarına göre şekillenen performans kriterleri ile gerçekleştirilmesi, kamu yararı ilkesini zedelemektedir. Bu durum sağlık sistemindeki sorunları çözmeyi amaçlayan rasyonel politikaların önüne geçtiği gibi, kamu ve idare etiğini de parçalamaktadır.
Performans sistemi aynı zamanda yapısal ve gayriiradi bir dayatmayı beraberinde getirmektedir. Hekimlerin tıbbi kararlarını bilimsel bilgiye ve hastanın gereksinimine göre değil, hasta memnuniyet ölçütlerine ve performans ölçütlerine göre sunmaya zorlamaktadır. İyi hekimlik değerleri ile bağdaşmayan performans sistemi sadece hekim haklarını değil, hasta haklarını da zedelemektedir.
hekimlik uygulamalarında daha az puan (kazanç) getiren veya daha az zaman ve emek alan kimi karmaşık girişimlerin ve işlemlerin performans kaygısıyla tercih edilmemesi ve bu olguların eğitimde (özellikle mezuniyet sonrası eğitimde) yer bulamaması sonucunu doğurmaktadır. Performans uygulamalarına esas oluşturan kadro-ünvan, katsayı, yöneticilere ödeme katsayısı, tavan katsayısı gibi belirlemeler ile eşitlik, hakkaniyet, liyakat, nesnellik, hesap verilebilirlik ilkelerinin korunması zorlaşmaktadır.
