Şehir Hastanelerinde Usulsüzlükler Bitmiyor!

“Cebimizden beş kuruş çıkmayacak” şeklinde duyurulan Şehir Hastaneleri kamu bütçesine yük olmaya devam ederken, bütçe dengelerini ve sağlık hizmeti sunumunu altüst etmektedir.

Sağlık Bakanlığı bütçesinden “Kamu Özel İş Birliği Modeli ile Yapılan Sağlık Tesislerine Yönelik Faaliyetler” adı altında 2025 yılının ilk sekiz ayında (Ocak-Ağustos) yapılan harcama -bir önceki yıla göre yüzde 19’luk artışla- 76,2 milyar TL’ye ulaşmıştır.

Sağlık Bakanlığı’nın 2025 bütçesinin yüzde 10’una karşılık gelen Şehir Hastaneleri genel bütçede kara delik etkisi yaratarak kamu zararına neden olmaktadır. Verilere göre 18 şehir hastanesi için şirketlere 2017-2024 yıllarında yapılan ödeme toplam 132 milyar 367 milyon 346 bin TL’yi bulmaktadır.
Akılcılıktan ve bilimsellikten uzak bir şekilde planlanan ve hayata geçirilen Şehir Hastaneleri, kamunun finansal kaynaklarını her daha fazla tüketirken, yeni usulsüzlükler ve sorunlarla anılmaktadır.

Sayıştay Başkanlığı’nın Eylül ayında yayımladığı 2024 yılına ait “Sağlık Bakanlığı Denetim Raporu”na göre Şehir Hastaneleri ile ilgili önceki yıllarda tespit edilen usulsüzlükler ve sorunlar geçtiğimiz yıl da devam etmiştir.

Sayıştay Başkanlığı’nın Kamu-Özel İşbirliği (KÖİ) Modeli ile yapılan projelere ilişkin bulgularına göre şirketler kendilerine devredilen çeşitli hizmetlerde taahhütlerine uymadıkları gibi bazı hastanelerde eksik hizmet sundular; projelerde kendilerine tahsis edilen ticari alan sınırlarını aşmayı sürdürdüler; kullanılmayan doğal gaz faturalandırılması yapıldı; sabit ve taşınabilir eşyalar eksik teslim edildi; TSE belgesi olmayan bazı tıbbi cihazlar kullanıldı; planlanan hemodiyaliz üniteleri açılmadı; görüntüleme randevularında ve laboratuvar sonuçlarında ciddi gecikmeler yaşandı. Sayıştay denetiminde bazı Şehir Hastanelerine Sağlık Bakanlığı bütçesinden fazla ödeme yapıldığı, buna karşılık Sağlık Bakanlığı'nın şirketlerden bazı bedelleri tahsil edemediği tespit edildi.

Sayıştay’ın 2024 yılı Denetim Raporunda tespit ettiği usulsüzlükler ve başlıca sorunlar şöyledir:

Hizmet Alımı Suretiyle Temin Edilen Uygulama Projeleri ve İhale Dokümanları Hazırlanması İşlerindeki Eksikliklerin Ek Maliyetlere ve Sağlık Tesislerinin Planlanan Zamanda Faaliyete Geçememesine Sebep Olması

Ordu 900 Yataklı Şehir Hastanesi Yapım İşinde; kalorifer, havalandırma ve duman tesisatına ilişkin birçok esaslı imalatın uygulama projelerinde bulunmadığı veya detayına yer verilmediği gerekçesi ile önemli tutarlarda iş artışına gidildiği anlaşılmıştır. (s.17)

Şehir Hastanelerinde Nihai Tamamlama Süreçlerinin Yürütülmemesi

KÖİ Modeli ile yaptırılan şehir hastanelerinde fiili tamamlama tarihleri üzerinden sözleşmede öngörülen süre geçmiş olmasına rağmen nihai tamamlama süreçlerinin yürütülmediği görülmüştür. (s.24)

Yer Teslimi Yapılmadan İnşaat İşleri Başlamasına Rağmen Yatırım ve İşletme Dönemlerine İlişkin Revizyonların Yapılmaması

KÖİ Modeli ile işletilen şehir hastanelerinde Görevli Şirketlerin yer teslimi yapılmadan inşaat işlerine başlamalarına rağmen yatırım ve işletme dönemlerine ilişkin revizyonların yapılmadığı görülmüştür. (s.26)

Yaptırılmayan/Yapılmayan İmalatlar İçin Toplam Sabit Yatırım Tutarı Revizyonunun Yapılmaması ve Bu Eksikliklerin Etki Ettiği Hizmetler İçin Hizmet Değişikliği Yapılmaması

KÖİ Modeli ile inşa ettirilen şehir hastanelerinde nihai teklif tarihindeki şartları eşitlenmiş proje ve ihtiyaç programında öngörülen ancak İdare tarafından imalatından vazgeçilen ya da Görevli Şirketler tarafından yapılmayan veya eksik yapılan imalatlar ile bitirilmemiş işler kapsamında Görevli Şirket tarafından belirli bir süre içerisinde yapılması gereken işler ve/veya teslim edilmeyen ekipmanların toplam sabit yatırım tutarında meydana getirdiği azalma dikkate alınarak toplam sabit yatırım tutarının revize edilmesi gerekirken bu yükümlülüğün yerine getirilmediği ve bu eksikliklerin etki ettiği hizmetlerde de değişiklik yapılmadığı görülmüştür. (s.28)

Doğal Gaz Tüketiminde Eksik Ölçüm Bedellerine Maruz Kalınması

KÖİ Modeli ile işletilen şehir hastanelerine ilişkin doğal gaz tüketimlerinde eksik ölçüm (Qmin) bedellerine maruz kalındığı görülmüştür.
Sayıştay’ın incelemelerinde İzmir, Mersin, Elazığ, Adana, Manisa ve Isparta Şehir Hastanelerinde yatırım döneminde Şirket tarafından yaptırılan doğal gaz tesisat projesi doğrultusunda gaz dağıtım şirketleri tarafından temin edilen doğal gaz tüketim sayaçlarının doğal gaz tesisat projesi neticesinde taahhüt edilen saatlik tüketim miktarının altında kalınması nedeniyle gaz dağıtım şirketleri tarafından sayaç çapına göre belirlenen en düşük saatlik miktarın, tüketim olmadığı halde faturalandırıldığı görülmüştür. Sağlık tesisleri tarafından tüketim miktarları gözetilerek Yönetmelik uyarınca öngörülen ölçüm kapasitesine uygun sayaç değişimi yoluna gidilmediği, bundan dolayı yüksek miktarlarda eksik ölçüm bedellerine maruz kalındığı tespit edilmiştir. (s.31)

Yatırım Döneminde Katma Değer Vergisi İstisnasından Yararlanan Görevli Şirketlerin İstisna Kapsamında Kira Tutarının veya Kira Süresinin Bir Kısmından Vazgeçmesine İlişkin İşlemlerin Tesis Edilmemesi

KÖİ Modeli ile inşa ettirilen şehir hastanelerinin yatırım dönemlerinde gerçekleştirilen mal teslimleri ile hizmet ifaları 3065 sayılı Katma Değer Vergisi Kanunu’nun geçici 29’uncu maddesi kapsamında Katma Değer Vergisi'nden istisna tutulmuş olup, Görevli Şirketlerin bu istisnadan faydalanması için kira tutarının veya süresinin bir kısmından vazgeçmesi gerekirken İdare ile Görevli Şirketler arasında bu hususa ilişkin işlem tesis ettirilmediği görülmüştür. (s.32)

Ankara Etlik Şehir Hastanesi İçin Fiili Tamamlama Tarihi Öncesinde Teknolojik Gelişmeler Kalemi İçin Yapılması Öngörülen İş Azalışı Hususunda Mutabakat Sağlanmasına Rağmen Kullanım Bedelinin Revize Edilmemesi

KÖİ Modeli ile inşa ettirilen Ankara Etlik Entegre Sağlık Kampüsünde ihale teklifine dahil olan İdare onayı ile yapılmayan teknolojik gelişmeler kalemi altında yer alan imalatlara ilişkin olarak İdare ile Görevli Şirket arasında iş azalışı yapılacağı hususunda mutabık kalınmasına rağmen iş azalışı sürecinin tamamlanarak kullanım bedeline yansıtılmadığı görülmüştür. (s.33)

İhale Teklifi Birim Fiyatlara Dahil Olmasına Rağmen Hizmet Sunum Alanları İçin Isıtma ve Soğutma Giderlerinin Tahsil Edilmemesi

KÖİ Modeli ile işletilen bazı şehir hastanelerinde çamaşır, yemek, laboratuvar, görüntüleme ve sterilizasyon hizmetleri için kullanılan alanlarda Görevli Şirketlerin birim fiyat tekliflerine dahil olmasına rağmen ısıtma ve soğutma için kullanılan enerji tüketim giderlerinin tahsil edilmediği görülmüştür. (s.34)

Yapılan denetimde bazı şehir hastanelerinde çamaşır, yemek, sterilizasyon, görüntüleme ve laboratuvar hizmeti için doğrudan kullanılan doğalgaz, su ve elektrik mahsuplaşılması yapıldığı ancak dolaylı olarak ısıtma ve soğutmanın kaynağı olan enerji tüketimleri için hesaplama yapılmadığı ve Görevli Şirkete ait hizmet ödemelerinden mahsup edilmediği tespit edilmiştir. (s.35)

Konya Karatay Şehir Hastanesinde Görevli Şirket Tarafından Sağlık Tesisi Konseptine Uygun Olarak Yer ve Bahçe Bakım Hizmeti Verilmemesi

KÖİ Modeli ile işletilen Konya Şehir Hastanesinde Sözleşme gereği Görevli Şirket yükümlülüğünde olan yer ve bahçe bakım hizmetinin Sözleşme hükümlerine ve sağlık tesisi konseptine uygun olarak verilmediği görülmüştür. (s.35)

KÖİ Modeli ile işletilen Kütahya ve Tekirdağ Şehir Hastanelerinde mecburi ticari hizmet alanları için Koordinasyon Kurulu tarafından ticari faaliyet ücretlerinin belirlenmediği ve Kabul Programı gereği ticari alan kabullerinin yapılmaması nedeniyle Sözleşme’nin ilgili maddelerinden kaynaklanan hakların kullanımında belirsizlik olduğu görülmüştür. (s.38)

Kütahya ve Tekirdağ Şehir Hastanelerinde Ticari Alanlara İlişkin Kabul Süreci Yürütülmemesinden Kaynaklı Olarak Sözleşme Haklarının Kullanımında Belirsizlik Olması

KÖİ Modeli ile işletilen Kütahya Şehir Hastanesinde fiili tamamlama tarihinde yapı kullanma izin belgesinin Şirket tarafından alınmaması nedeniyle hemodiyaliz ünitesinin ruhsatlandırılamamasından kaynaklı sağlık hizmeti sunulamadığı ve Sözleşme haklarının kullanılmadığı görülmüştür. (s.40) 

Kamu Özel İş Birliği Modeli ile İşletilen Şehir Hastanelerinde Ticari Alanlara İlişkin Sorunlar Bulunması

KÖİ Modeli ile işletilen şehir hastanelerinde; Görevli Şirketler tarafından işletilen ticari alanlarda ihale dokümanı ve projelerde yer alandan daha fazla alanda faaliyet yürütüldüğü, ticari alan iklimlendirme giderlerinin tahsil edilmediği, ticari alanların elektrik, su ve doğalgaz sayaçlarının eksik veya arızalı olduğu görülmüştür. (s.41)

İhale Dokümanı ve Projelerde Öngörülenden Daha Fazla Alanın Ticari Alan Olarak Kullanılması

Şehir hastanelerinin uygulama projelerinde Görevli Şirketler tarafından işletilmek üzere ticari alanlar belirlenmiş olup bazı Görevli Şirketlerin uygulama projesinde belirtilen alanlardan daha fazla alanda ticari faaliyette bulunmasına ve İdare kullanımında olması gereken depoların projesinde öngörülmediği halde ticari depo olarak kullanılmasına rağmen bu hususlara ilişkin kullanım bedeli revizyonu yapılmadığı görülmüştür. (s.41)

Şehir hastanelerinde Görevli Şirketler tarafından kullanılan mevcut ticari alanların, İdare tarafından onaylanan uygulama projelerinde yer alan ticari alanlardan daha fazla olduğu ve bazı şehir hastanelerinde idare kullanımında olması gereken depoların ticari alan işleticileri tarafından kullanıldığı izleme ve değerlendirme danışmanlık hizmet alımı kapsamında müşavir firmalar tarafından ve İdare tarafından tespit edilmiştir. (s.42) Onaylı uygulama projelerinde yer almamasına rağmen şirketler bazı alanlarda ticari faaliyette bulunmaktadır. (s.42)

Ticari Alan İklimlendirme Giderlerinin Tahsil Edilmemesi

KÖİ Modeli ile işletilen bazı şehir hastanelerinde ticari alanlara ilişkin iklimlendirme giderlerinin tahsil edilmediği görülmüştür. Şehir hastaneleri sözleşmelerinin 32.3’üncü maddesi gereğince ticari faaliyetlere ilişkin tüm maliyetler, risk ve sorumluluklar Şirket tarafından üstlenilecektir. (s.43)

Yapılan incelemede bazı şehir hastanelerinde ticari alanlarda ısıtma ve soğutma yönünden oluşan tüketimlerin hesaplanmasına esas teşkil etmek üzere hacim bilgisine yönelik teknik çalışmaların devam etmesi, bazı şehir hastanelerinde ise hacmin belirlenmesinde güçlük yaşanması nedeniyle iklimlendirme giderlerinin bazı şehir hastanelerinde Görevli Şirketlerden tahsil edilmediği tespit edilmiştir. (s.43)

Kamu Özel İş Birliği Modeli ile İşletilen Şehir Hastanelerinde Bulunan Ticari Alanlarda Elektrik, Su ve Doğalgaz Sayaçlarının Eksik veya Arızalı Olması

KÖİ Modeli ile işletilen şehir hastanelerinin bazılarında ticari alanlara ilişkin tüketim bedellerinin ölçülebilmesi için gerekli olan sayaçların Görevli Şirket tarafından tamamlanmadığı, eksik veya arızalı sayaçların olduğu görülmüştür. (s.44)

Ek-13 kapsamında Görevli Şirket Tarafından Tedarik Edilmesi Gereken Ekipmanlarda Eksiklikler ya da Uygunsuzluklar Olması

KÖİ Modeli ile işletilen bazı şehir hastanelerinde Sözleşme ve ekleri kapsamında Şirket tarafından tedarik edilmesi ve kurulması gereken tıbbi ekipmanda ve mefruşatta eksiklikler ve uygunsuzluklar olduğu görülmüştür. (s.45)

Görüntüleme Hizmetlerine İlişkin Randevu Verme Sürelerinde ve Laboratuvar Hizmetlerine İlişkin Sonuç Verme Sürelerinde Gecikmelerin Meydana Gelmesi ve Bunların Çoğunluğunun Yardım Masasına Bildirilmemesi

KÖİ Modeli ile işletilen şehir hastanelerinde görüntüleme hizmetlerine ilişkin randevu verme sürelerinde ve laboratuvar hizmetlerine ilişkin sonuç verme sürelerinde yöntem beyanı belirlemelerine göre önemli düzeyde gecikmelerin meydana geldiği ve bunların çoğunluğunun yardım masasına bildirilmediği görülmüştür. (s.46)

Görüntüleme ve Laboratuvar Hizmetlerine İlişkin Ek-14 (Hizmet Şartları) ve Yöntem Beyanlarına Göre Gerekli Bazı Cihazların ve Sistemlerin Sağlanmaması

KÖİ Modeli ile işletilen bazı şehir hastanelerinde Görevli Şirket tarafından yürütülen görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerinde Hizmet Şartları ve Yöntem Beyanlarına göre temin edilmesi ve kurulması gereken bazı cihazların ve sistemlerin sağlanmadığı görülmüştür. (s.48)

 Yapılan incelemede, Kütahya Şehir Hastanesinde Laboratuvar Hizmetleri Yöntem Beyanına göre Şirket tarafından sağlanması gereken Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hastanesi için temel laboratuvar hizmetleri (biyokimya, hemogram, kardiyak testler ve kan gazı gibi) çalışılacak ekipman parkurunun biyokimya için kurulmadığı,
 Görüntüleme Hizmetleri Yöntem Beyanına göre temin edilmesi gereken 1 adet PET CT cihazının temin edilmediği,
 İzmir Şehir Hastanesinde Laboratuvar Hizmetleri Yöntem Beyanına göre dijital patoloji hizmetinin sunulmasında kullanılacak sistemin ve cihazların Şirket tarafından sağlanmadığı,
 Adana Şehir Hastanesinde Görüntüleme Hizmetleri Yöntem Beyanına göre Şirket tarafından temin edilmesi gereken 1 adet brakiterapi cihazı, 5 adet doppler ultrasonografi cihazı ve 1 adet tavan statifli dijital röntgen cihazının temin edilmediği,
 Gaziantep Şehir Hastanesinde ise Görüntüleme Hizmetleri Yöntem Beyanına göre temin edilmesi gereken 1 adet tomoterapi cihazı ile 1 adet brakiterapi cihazının temin edilmediği ve Laboratuvar Hizmetleri Yöntem Beyanına göre dijital patoloji hizmetinin sunulmasında kullanılacak sistemin ve cihazların Şirket tarafından sağlanmadığı tespit edilmiştir. (s.50-51)

Kamu Özel İş Birliği Modeli ile İşletilen Şehir Hastanelerindeki Görüntüleme Hizmetlerinin Hakedişlerine Yansıyan Puanların Kontrolünün Yetersiz Olması

KÖİ Modeliyle işletilen şehir hastanelerinde düzenlenen detaylı görüntüleme hakedişleri üzerinden yapılan incelemede, bazı şehir hastanelerinde kontrol teşkilatlarınca bahsi geçen kontrollerin yeterli düzeyde yapılmadığı, birlikte faturalandırılmayacak işlemlerin hakedişe yansıtıldığı, BT ve MRG’de aynı gün başlık altında yer alan işlemlerden birden fazla yapılması halinde işlem puanı yüksek olanın tamamı, diğerlerinin her birinin yüzde50’sinin faturalandırılması gerekirken bu kurala uyulmayarak her bir işlem puanının tamamının hakedişe yansıtıldığı, bir tetkikin ayakta tedavide, aynı sağlık hizmet sunucusunda, acil haller hariç olmak üzere, aynı hasta için ayda en fazla bir defa faturalandırılması gerekirken bu kurala uyulmadığı, tüm bunların sonucunda hakedişlere hatalı olarak yansıtılan puanların söz konusu olduğu tespit edilmiştir. (s.52)

Kamu Özel İş Birliği Modeli ile İşletilen Şehir Hastanelerine İlişkin Sözleşmelerde Azami Hata Puanı Limitlerinin Belirlenmemesi

Hizmet Şartları uyarınca Görevli Şirket ve Alt Alt Yüklenicilerin performans izlemesinde kullanılan ve yazılı ihtar, fesih gibi sözleşme haklarının kullanılmasında limit olarak yer alan azami hata puanı limitlerinin bazı şehir hastaneleri sözleşmelerinde belirlenmediği görülmüştür. (s.55)

Sözleşme Kapsamında Görevli Şirket Tarafından Getirilen Tıbbi Ekipmanlarda Meydana Gelen Onarım Giderlerinin Karşılanması Konusunda Sorunlar Yaşanması

KÖİ Modeli ile işletilen şehir hastanelerinde Görevli Şirketler tarafından Ek-13 (Ekipmanlar) kapsamında teslim edilen tıbbi ekipmanlarda meydana gelen onarım giderlerinin karşılanmasında arıza ve hasar kaynağının belirlenmesine ilişkin sorunlar olduğu görülmüştür. (s.57)

Pazar Testi Süreçlerinin Yürütülmemesi ve Sonuçlandırılmaması

Sözleşmelerde öngörülen süre geçmiş olmasına rağmen,
 Kayseri ve Manisa Şehir Hastaneleri için pazar testi süreçlerinin yürütülmediği,
 Mersin, Yozgat, Isparta, Adana ve Eskişehir Şehir Hastanelerinde Bina ve Arazi, Ortak Hizmetler Yönetimi ve Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) Hizmetlerinin pazar testi süreçlerinin sonuçlandırılmadığı,
 Elazığ Fethi Sekin ve Bursa Şehir Hastanesinde ise pazar testi ilanına çıkılmasına rağmen sürecin sonuçlandırılmadığı görülmüştür. (s.59-60)

Öte yandan Denetim Raporunda devlet hastanelerinde yapılan projelerde yanlış planlama, eksik raporlama ve yetersiz denetim, proje ve zemin hataları nedeniyle ek maliyetlerin oluştuğu tespit edildi:
• Ankara / Kahramankazan’da 150 Yataklı Devlet Hastanesinin yapım işinde zemin araştırması kapsamında tüm örselenmiş numunelerin 4,5-6,5 metre arasındaki sığ derinlikten alınması nedeniyle temel zeminini gerçekçi bir şekilde temsil etmediği, mevcut durumda oturma miktarının kabul edilebilir sınırı aşmasından ötürü iş artışına gidildiği;
• Hatay / Samandağ’da 75 Yataklı Devlet Hastanesinin yapım işinde teras mahal cephesine ilişkin bazı akslar için parapet imalat detayına yer verilmediği, ameliyathaneler için kurşun kaplama imalatının bulunmadığı, kreş binasında birçok mahal için gerekli olduğu halde asma tavan imalatının öngörülmediği gerekçeleri ile iş artışına gidildiği;
• Karabük / Eskipazar’da 25 Yataklı Devlet Hastanesinin yapım işinde, kazı çalışmaları esnasında zemin hareketlerine engel olunamadığı, zemin etüdünde belirtilen 1 yatay-2 düşey eğim kazı yapılmasının yetersiz ve buna bağlı olarak iş artışına gidildiği tespit edilmiştir.

Sayıştay Başkanlığı’nın bulgu ve tespitlerinin gösterdiği üzere, Şehir Hastaneleri tüm finansal büyüklüğüne rağmen sağlık hizmetinin sunumunda, organizasyonunda, sağlık insan gücünün ve mali kaynakların planlamasında, teknik ve altyapı boyutunda sorun oluşturan bir modeldir. Şirketler; sözleşmelerin boşluklarından yararlanarak veyahut sözleşme maddelerinden doğan yetki ve sorumlulukları kendi çıkarları doğrultusunda kullanarak sadece kâr amaçlı yaklaşmakta, kamu maliyesinde kayıplara yol açmakta, ikinci ve üçüncü basamak hizmetinin organizasyonunu aksatmaktadır.

Sağlık hizmetleri, şirketlerin ve menfaat gruplarının ekonomik çıkarlarına teslim edilmeksizin, kamu yararı, kamu hukuku ve kamu maliyesi araçları ile üretilmesi ve planlanması gereken faaliyetlerdir. Sağlık hizmetleri, kamusal paradigmada eşit, ücretsiz ve erişilebilir olmalıdır.

Bu kapsamda;
 Sağlık hizmetleri, kamu yararı doğrultusunda, bölgeler ve iller arası eşitsizliği ortadan kaldıracak şekilde organize edilmelidir.
 İllerin ve ilçelerin coğrafya, nüfus, altyapı ve ulaşım gibi özellikleri göz önünde bulundurularak, kent ölçeğine uygun devlet hastaneleri inşa edilmelidir.
 Şehir hastaneleri için kapatılan devlet hastaneleri yeniden açılmalıdır. Kamu imkânları ile modernizasyonu yapılmalı, depreme dayanıklılığı sağlanmalıdır.
 Şehir Hastaneleri için yapılan sözleşmeler feshedilmeli, kira ve hizmet bedeli ödemeleri sonlandırılmalıdır. Şehir Hastaneleri ödemeleri “tiksindirici borç” kabul edilerek, şirketlere herhangi bir ödeme yapılmamalıdır.
 Şehir Hastaneleri kamulaştırılmalıdır.

Ankara Tabip Odası Yönetim Kurulu