Sağlık Bakanlığı 2024 Yılı Bütçe Teklifi bu hafta Türkiye Büyük Millet Meclisi’nde görüşülecek. Sağlık Bakanlığı’nın hazırladığı Bütçe Teklifi incelendiğinde, Dünya Bankası finansörlüğünde başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Projesinin izlerini taşıdığı görülmektedir. Bakanlığın bütçelendirme stratejisi, sorun çözücü olmaktan ziyade, sağlık hizmetleri organizasyonundaki mevcut sorunları sürdürmekte ve yenilerini eklemektedir.
Neoliberal sağlık politikalarına dayalı bir bütçe yapısının hasta sağlığına, halk sağlığına ve kamu bütçesine iyi gelmediği yıllardır bilinen bir gerçek olmasına rağmen, Sağlık Bakanlığı ısrarla bu anlayıştan vazgeçmemektedir.
2023 yılı için 293 milyar 368 milyon TL başlangıç ödeneği talep eden Sağlık Bakanlığı, 2024 yılı için bu rakamı yaklaşık 2,5 kat artarak 732 milyar 562 milyon TL teklif etmiştir. Sağlık Bakanlığı ve yükseköğretim kurumları döner sermayeleri ile Sosyal Güvenlik Kurumu'ndan yapılacak sağlık harcamaları da dikkate alındığında bütçeden sağlığa ayrılan toplam ödenek 1 trilyon TL’yi geçmektedir.
Sağlığa ayrılan payın miktar açısından büyük olması kadar önemli diğer bir faktör, sağlık hizmetleri sunumunun ve sağlık insan gücünün kamu yararı doğrultusunda, niteliği önceleyen bir modelde etkin planlanmasıdır. Sağlık politikaları, holdingleşen hastane sahiplerinin ya da bütçede karadeliğe yol açan Şehir Hastanelerinin ihtiyaçlarına göre şekillendiği ölçüde sistemdeki yapısal sorunlar kronikleşerek çözümsüz hale dönüşmektedir.
Koruyucu Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimleri
2024 yılı için Tedavi Edici Sağlık Hizmetlerine 518 milyar 331 milyon TL ayrılırken, Koruyucu Sağlık Hizmetlerine 202 milyar 463 milyon TL ayrılmıştır.
Koruyucu Sağlık Hizmetlerine daha fazla pay ayrılması, birinci basamak koruyucu ve önleyici sağlık hizmeti organizasyonundaki eksikliklerin ve aksaklıkların giderilmesi gerekmektedir.
Koruyucu sağlık hizmetleri yalnızca hastalıkla mücadeleye değil, öncelikle hastalığa neden olan risk etkenlerini tespit ederek bunların bertaraf edilmesine, halk sağlığını doğrudan ve dolaylı olarak etkileyen toplumsal etkenlerin saptanmasına, buradan hareketle de sağlığın yalnızca bireysel düzlemde ele alınmaksızın toplumsal düzlemde de korunmasına ve geliştirilmesine odaklanır.
Koruyucu sağlık hizmetleri yalnızca poliklinik muayenesine indirgenemez; sorumlu olunan nüfusta yer alan bebek, çocuk ve adolesanların, 15-49 yaş doğurganlık çağındaki kadınların, gebe ve lohusaların izlenmesi, emzirme ve üreme sağlığı, gebeliği önleyici yöntemler konusunda danışmanlık hizmeti verilmesi, uygulanması bu hizmetler içinde yer almaktadır.
Türkiye sağlık sisteminde birinci basamak ve koruyucu sağlık hizmetlerinin yükü Aile Hekimlerinin üzerindedir. Ancak gerek politika-yapım sürecinde gerekse bütçede bu yükü azaltmaya yönelik somut adımlar atılmamaktadır. Sağlık Bakanlığı bütçe teklifinde yer alan hedefler ve gerçekleşmeleri de bunu doğrulamaktadır.
2023 yılında Aile Hekimliği Birimi (AHB) başına düşen nüfus 2 bin 700 olarak planlarken 2024 yılında 2 bin 950'ye çekilmiştir. Belirlenen hedefin gerçeklemesinin önünde bazı sorunlar bulunmaktadır.
Sağlık Bakanlığı, AHB sayısını artıramadığı gibi, sanal Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) ile de bu sorunu çözememektedir. Yeni AHB’lerin faaliyete geçmemesinin palyatif çözümü kendi içinde birim başına düşen nüfusu artırmakta görülmektedir.
Birim başına müracaat sayısındaki artış, daha az birimle daha çok iş yapmaya odaklayan, emek sömürüsüne dayalı piyasa mantığının bir sonucudur. Sağlık Bakanlığı 2022 yılı İstatistik Bülteni’ne göre geçtiğimiz yıl ikinci ve üçüncü basamak toplamı hekime başvuru sayısı 513 milyon 615 iken, sadece Aile Hekimine başvuru sayısı 332 milyon 907 bini bulmuştur.
Sağlık Bakanlığı, birinci basamak koruyucu ve önleyici sağlık hizmeti sunumunu güçlendirme niyetinde ise öncelikle Aile Hekimleri üzerindeki hekimlik dışındaki görevleri ve sorumlulukları azaltmalı, angaryayı kaldırmalıdır.
Aile Hekimleri, topluma yönelik kamusal nitelikte sağlık hizmeti sunmaktadır. Birinci basamak koruyucu sağlık hizmeti de kamuya ait, standardizasyonu gerçekleştirilmiş ASM binalarında verilmeli; kira ve diğer giderler (elektrik, su, doğalgaz, iletişim, güvenlik, bakım ve onarım tıbbi olan/olmayan sarf malzemelerinin temini vb ) devlet tarafından üstlenilmeli; istihdam kamusal nitelikte olmalı; temizlik, güvenlik, hemşirelik hizmetleri için dışarıdan hizmet alımı sözleşmesiyle çalıştırılan ve ücretleri cari giderden karşılanan personel kadroya geçirilerek taşeronlaşmaya son verilmelidir.
ASM binalarının standardizasyonu yapılmalı, teknik ekipman ve donanım eksiklikleri giderilmelidir.
Tüm bunlar gerçekleştirildikten sonra AHB başına düşen nüfusun dağılımı bölgesel bazda ve yeniden planlanmalıdır, sağlık hizmetinin niteliğinden eksiltmeyecek gerçekçi hedefler oluşturulmalıdır.
Şehir Hastaneleri
Kamu-Özel İşbirliği modeliyle yapılan, inşaat şirketlerine kazandıran, kur farklarından dolayı kamuya maliyeti sürekli artan, hem kent mekânı hem sağlık çalışanları hem de hastalar açısından yoğunluk ve sorunlara yol açan, kent merkezlerindeki kökleşmiş devlet hastanelerin kapatılmasına neden olan Şehir Hastaneleri, 2024 bütçesinde kara delik olmaya devam etmektedir.
2023 yılında 18 milyar 946 milyon TL ödenek verilen şehir hastanelerinin hizmet alımı nedeniyle sunduğu hizmetler için 2024’te 26 milyar 143 milyon TL bütçe teklif edilmektedir. Aynı hizmet için 2025 bütçe tahmini 32 milyar 181 milyon TL, 2026 tahmini 36 milyar 487 milyon TL’dir.
Şehir hastaneleri yatırımlarının kullanım bedeli için 2023 yılında 27 milyar 716 milyon TL ödenek ayrılırken 2024 yılı için 57 milyar 554 milyon TL bütçe istenmektedir. Yatırımlarının kullanım bedeli için 2025 bütçe tahmini 65 milyar 724 milyon TL, 2026 tahmini 62 milyar 898 milyon TL’dir.
Bütçe teklifi kabul edilirse Şehir Hastanelerinin 2024 yılında kamuya toplam maliyeti 83 milyar 697 milyon TL’yi bulacaktır!
Şehir hastanelerine ilişkin 2023-2024 hizmet ödemelerindeki artış yüzde 38 ve kira ödemelerinde artış yüzde 108’i bulmuştur.
Uzmanların hesaplamalarına göre 2024 ödenekleriyle birlikte, kamu-özel ortaklığıyla işletilen hastanelere son 5 yılda toplam 180 milyar TL’den fazla ödeme yapılmış olacak.
Sağlık Bakanlığı’nın Şehir Hastaneleri’ndeki ısrarına rağmen, Sayıştay Başkanlığı’nın 2022 yılı için hazırladığı Denetim Raporu Şehir Hastanelerindeki usulsüzlükleri gözler önüne sermektedir:
• Kamu Özel İşbirliği (KÖİ) modeli ile yaptırılan şehir hastanelerinde nihai tamamlama süreçleri gerçekleşmemiştir.
• Ankara Bilkent, Başakşehir Çam ve Sakura, Eskişehir, Kayseri, Konya ve Mersin Şehir Hastanelerinde ihale dokümanı ve projelerde öngörülenden daha fazla alan, ticari alan olarak kullanılmıştır. İdare kullanımında olması gereken depolar ise ticari alan işleticileri tarafından kullanılmaktadır.
• Şehir Hastanelerinde görevli şirketlerin yer teslimi yapılmadan inşaat işlerine başlanmıştır.
• Şehir Hastaneleri sözleşmelerinde görevli şirkete verilmesi öngörülen garanti tutarları muhasebeleştirilerek raporlanmamıştır.
• Bazı Şehir Hastanelerinde toplam sabit yatırım tutarına dâhil olarak görevli şirket tarafından getirilen tıbbi ekipmanlar sağlık tesisleri açıldığı günden bu yana kullanılmamış ve atıl kalmıştır.
• Sağlık tesislerine ilişkin garanti ve yükümlülükler ile borçlanma maliyetleri muhasebeleştirilmemiştir.
• KÖİ modeliyle işletilen sağlık tesislerinde sözleşme kapsamında teslim edilen taşınırların malzeme kaynak yönetim sistemine kayıtları yapılmamıştır.
• Ankara Bilkent Şehir Hastanesinde görevli şirket mutabakat hükümlerine uymayarak taşınmaz üzerindeki irtifak hakkı ile ipoteği kaldırmamıştır.
Sağlık hizmetleri, özel ekonomik çıkarlara teslim edilmeksizin, kamu hukuku ve kamu maliyesi araçları ile üretilmesi gereken kamusal faaliyetlerdir. Sağlık hizmetleri, parasız eşit ve kamucu bir mantıkla, toplumun ortak mülkiyetinde olan kamu binalarında gerçekleştirilmelidir. İllerin ve ilçelerin coğrafya, nüfus, altyapı ve ulaşım gibi özellikler göz önünde bulundurularak ölçeğe uygun devlet hastaneleri inşa edilmeli, eskileri yeniden açılmalı ve mevcut sağlık kuruluşlarının kamu imkânları ile modernizasyonu, depreme dayanıklılığı sağlanmalıdır. Şehir Hastaneleri kamulaştırılmalıdır.
Sağlık hizmetleri harcamalarında cepten ödemeyi öne çıkaran bir anlayış yerine, kamu harcamalarının payı artırılmalıdır. Katkı-katılım payı, ilave ücret, Genel Sağlık Sigortası primi gibi uygulamalar adı altında sağlık hizmetleri için hiçbir ücret alınmamalıdır. Nitelikli sağlık hizmetlerine erişim planlı ve kamucu perspektifte, eşit ve ücretsiz olmalıdır.
Hekim, emekli hekim, hemşire, ebe, teknisyen, fizyoterapist, diyetisyen, odyolog, sosyal hizmet uzmanı, acil tıp teknisyeni, paramedik, ortopedi teknikeri, tıbbi laboratuvar teknikeri, vd. tüm sağlık çalışanlarının ücretleri yoksulluk sınırının üzerinde olmalıdır. Emekliliğe yansıyacak şekilde temel ücret hesaplanmalı ve ödenmelidir.
